AUTORISATIONS PARENTALES

Je soussigné(e), Monsieur, Madame …………………………………………………………

Demeurant à ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

agissant en qualité de : PERE / MERE / TUTEUR LEGAL (rayer mentions inutiles)

de l’enfant (Prénom et Nom) …………………………………………………………………………..

autorise : [rayer mentions inutiles]

Mon enfant à repartir seul du Stade des Peyrères à la fin de l’activité si celle-ci est

interrompue ou annulée.

OUI / NON

Mon enfant à être transporté, en mon absence, sur les lieux des rencontres extérieures par

les dirigeants et éducateurs du club.

OUI / NON

Mon enfant à participer pour la saison à toutes les rencontres, tournois et

manifestations de football, placés sous l’égide de la Fédération Française de Football, et à

recevoir en mon absence tous les premiers soins que son état de santé nécessite, y compris

l’appel du SAMU et l’hospitalisation, sur décision des dirigeants du club ou d’un médecin.

OUI / NON

Le club ES CANEJAN à faire paraître sur son site INTERNET www.escanejanfoot.com

l’image de mon enfant à l’occasion de photographies collectives d’équipes ou de groupes de

joueurs, dans le cadre de leur activité sportive, et je renonce à mes droits d’image.

OUI / NON

Je déclare sur l’honneur avoir pris connaissance de la CHARTE du CLUB, qui règle la vie interne

du club et définit les engagements réciproques au sein de l’ES CANEJAN (joueurs /

éducateurs / dirigeants / club).

OUI / NON

Je déclare être informé que la responsabilité du club et des dirigeants envers mon enfant ne

s’exerce uniquement que dans les horaires définis d’entraînement (accueil 10 minutes avant

le début de l’entraînement, activité, vestiaire), et de match (accueil au stade à l’heure du

RDV, activité, vestiaire).

OUI / NON

Fait à …………………………… le ………………………….

Signature,