FICHE D’ INSCRIPTION MINEUR

Pieces à joindre : Photo - Réglement - Copie pièce d'identité recto verso si nouveau licencié - Récipissés de démission si joueur muté.

CATEGORIE.........................................................................................

COT 90 € ..............PHOTO……LICENCE…………REGLEMENT …………........................................................... (réservé club)

NOM du licencié ……………………… Prénom …………………………….

Date de naissance ……………………… Lieu de naissance …………………….

Adresse (lisible merci) ……………………………………………………………...........................................................................

Code Postal ……………………….. Ville ……………………………

Tél. dom. ……………………….. Portable ……………………….

@ ADRESSE E.MAIL : ………………………………@………………………….

Profession du Père    ……………………               Tél. professionnel :
Profession de la Mère   ……………………           Tél. professionnel :

Personne à contacter en cas d’urgence : …………………………………..

Téléphone : ………………………………….

Médecin traitant : Dr ………………….. Localité : ………………………

Téléphone : ……………………….

Contre-indications médicales (allergies, …), ou traitements en cours :

………………………………………………………………………………………..

AUTORISATION INTERNET

L'ES Canéjan dispose d'un site internet. Dans un but de légitimité, nous devons vous demander votre autorisation pour la parution sur ce site de toutes les photos d'équipes vous concernant.

Je soussigné ................................................

autorise et renonce à mes droits d'image / n'autorise pas

l'ES Canéjan à utiliser mon image sur son site internet.

Je déclare avoir pris connaissance de la charte du club , et du réglement interieur du club.

( consultable sur le site www.escanejan.com ou au siége du club)

 Fait à ……………………….. le ……………………… SIGNATURE